KOMA

Definisi

Koma ialah keadaan pada mana kesadaran menurun pada derajat yang terendah. Koma akan menjadi kenyataan jika korteks serebri kedua sisi tidak lagi menerima impuls aferen aspesifik yang disampaikan melalui lintasan aspesifik difus substansia retikularis. Koma juga dapat dibangkitkan jika lapisan substansia grisea kedua hemisferium dibuang (dekortikasi) atau jika inti intralaminar talamik semuanya dirusak atau jika substansia grisea di sekitar akuaduktus Sylvii dihancurkan. Akibatnya menimbulkan keadaan dimana penyaluran impuls asendens aspesifik tersumbat pada nuclei intralaminar atau di substansia grisea di sekitar akuaduktus Sylvii.Koma dapat dibagi dalam:

a)      Koma supratentorial diensefalik

b)      Koma infratentorial diensefalik

c)      Koma bihemisferik difus

Koma infratentorial diensefalik adalah koma dengan kausa yang timbul dari ruang infra tentorium. Adapun dua macam proses patologik di dalam ruang infratentorial yang dapat menimbulkan koma, ialah

1.      Proses patologik di dalam batang otak yang merusak substansia retikularis (destruktif)

2.      Proses di luar batang otak yang mendesak dan mengganggu fungsi substansia retikularis (kompresif)

Lesi vaskular yang merusak substansia retikularis mesensefali terjadi akibat penyumbatan arteria serebeli superior. Yang mengakibatkan lesi vaskular di pons ialah penyumbatan arteri-arteri perforantes yang berinduk pada arteria basilaris. Di samping lesi vaskular, perdarahan karena trauma kapitis dapat merusak tegmentum batang otak berikut substansia retikularis. Neoplasma, granuloma, abses dan perdarahan di dalam serebelum mendesak batang otak dari luar.

Kompresi karena proses desak ruang di fosa kranii posterior (infratentorial) dapat menimbulkan koma dengan cara berikut

1.      Penekanan langsung terhadap tegmentum, biasanya tegmentum pontis.

2.      Herniasi serebelum ke rostral dan dengan demikian menimbulkan jiratan transversal terhadap mesensefalon.

3.      Herniasi tonsil serebelum di foramen magnum dan dengan demikian menimbulkan jiratan terhadap medula oblongata.

Koma infratentorial akan cepat timbul jika substansia retikularis mesensefalon mengalami gangguan sehingga tidak bisa berfungsi lagi. Hal ini timbul akibat perdarahan. Frekuensi perdarahan di batang otak, lebih sering merusak tegmentum pontis daripada mesensefalon. Karena masifnya perdarahan tersebut, maka koma akan timbul serentak dengan terjadinya perdarahan. Lagi pula perdarahan yang masif itu seringkali merupakan infark hemoragik sepanjang tegmentum mesensefalon dan pons. Gejala-gejala gangguan pupil, pernafasan, okular dan tekanan darah berikut nadi yang menandakan terlibatnya tegmentum mesensefalon, pons dan medula oblongata akan dijumpai juga pada pemburukan koma subtentorial

a.      Koma SupratentorialL Diensefalik

Semua proses supratentorial yang dapat mengakibatkan destruksi dan kompresi pada substansia retikularis diensefalon (nuclei intralaminar) akan menimbulkan koma. Destruksi dalam arti destruksi morfologi, dapat terjadi akibat perdarahan atau infiltrasi dan metastasis tumor ganas. Destruksi dalam arti destruksi biokomia, dijumpai pada meningitis.

Kompresi dapat disebabkan oleh proses desak ruang, baik yang berupa hematoma atau neoplasma. Proses desak ruang mendesak secara radial kemudian akan mendesak ke bawah secara progresif, mengingat adanya foramen magnum sebagai satu-satunya pintu dari suatu ruang yang tertutup. Akibat kompresi rostro-kaudal itu, secara berturut-turut mesensefalon, pons atau medulla oblongata akan mengalami desakan. Sehingga sindrom lesi transversal setinggi mesensefalon, pons dan medulla oblongata akan timbul secara bergiliran.

Proses desak ruang supratentorial yang bisa menimbulkan koma supratentorial dapat dibagi dalam 3 golongan:

1)      proses desak ruang yang meninggikan tekanan di dalam ruang intracranial supretentorial secara akut

2)      lesi yang menimbulkan sindrom unkus

3)      lesi supratentorial yang menimbulkan sindrom kompresi rostro-kaudal terhadap batang otak

Tekanan intrakranial supratentorial yang mendadak menjadi tinggi

Keadaan di atas dapat dijumpai jika terdapat hemoragia serebri yang masif atau perdarahan epdural. Kompresi supratentorial yang tiba-tiba itu, langsung mendesak bangunan yang terletak infratentorial. Oleh karena itu secara tiba-tiba tekanan darah melonjak, nadi menjadi lambat dan kesadaran menurun secara progresif. Trias ini dikenal sebagai sindrom Kocher-Cushing. Pada umumnya trias tersebut merupakan ciri-ciri koma akibat proses infratentorial.

Sindrom Unkus

Sindrom unkus dikenal juga sebagai sindrom kompresi diensefalon ke lateral. Proses desak ruang di bagian lateral dari fosa cranii media biasanya mendesak tepi medial unkus dan girus hipokampalis dan kolong tepi bebas daun tentorium. Karena desakan itu, bukannya diensefalon yang pertama-tama mengalami gangguan, melainkan bagian ventral nervus occulomotorius. Maka dari itu gejala yang pertama akan dijumpai bukannya gangguan kesadaran akan tetapi dilatasi pupil kontralateral. Pupil yang melebar itu mecerminkan penekanan terhadap nervus occulomotorius dari bawah oleh arteria serebeli. Tahap yang segera menyusul ialah tahap kelumpuhan nervus occulomotorius totalis. Progresi bisa cepat sekali, dan juga pedunkulus serebri kontralateral mengalami iskemia pada tahap ini. Sehingga hemiparesis timbula pada sisi proses desak ruang supratentorial yang bersangkutan. Pada tahap perkembangan ini juga diikuti progresifitas penurunan kesadaran.

Sindrom kompresi rostrkaudal terhadap batang otak.

Proses desak ruang supratentorial secara berangsur-angsur dapat menimbulkan kompresi terhadap bagian rostral batang otak. Prose tersebut meliputi:

a.       herniasi girus singuli di kolong falks serebri

b.      herniasi lobus temporalis di kolong tentorium

c.       penjiratan diensefalon dan bagian rostral mesensefalon oleh tepi bebas daun tentorium secara bilateral

Pada tahap dini dari kompresi rostro-kaudal terhadap batang otak akan kita dapati (1) respirasi yang kurang teratur, yang sering mendahului respirasi jenis Cheyne-Stokes; (2) pupil kedua sisi sempit sekali; (3) kedua bola mata bergerak perlahan-lahan secara konjugat ke samping kiri dan kanan bahkan dapat bergerak secara divergen; (4) gejala-gejala UMN pada kedua sisi. Ini merupakan gejala tahap diensefalon.

Pada tahap kompresi rostro-kaudal berikutnya (1) kesadaran menurun sampai derajat yang paling rendah; (2) suhu badan mulai meningkat dan cenderung untuk melonjak terus; (3) respirasi menjadi cepat dan mendengkur; (4) pupil yang tadinya sempit berangsur-angsur menjadi lebar dan tidak bereaksi lagi terhadap sinar cahaya. Itulah manifestasi tahap mesensefalon.

Tahap selanjutnya ialah tahap pontin, dimana hiperventilasi berselingan dengan apnoe dan rigiditas deserebrasi akan dijumpai.

Tahap terminalnya dinamakan tahap medula oblongata. Pernafasan menjadi lambat namun tidak teratur. Nadi menjadi lambat pula atau justru cepat lagi dan tekanan darah menurun secara progresif.

Diagnosis

Anamnesis

1. Wawancara dengan orang sekitarnya
2. Latarbelakang sosial, riwayat medis, lingkungan sekitarnya
3. Apabila tidak sadar setelah operasi: emboli lemak, krisis addison, koma hipotiroid,
4. keluhan sebelum koma
1. sakit kepalaà SAH
2. Nyeri dadaà MI, disksi aorta
3. Nafas pendek à hipoksia
4. Kaku leher à meningoensephalitis
5. Vertigoà CVA batang otak
6. Mual, muntah à keracunan
5. Riwayat trauma kepala, penyalahgunaan obat, kejang, hemipharesis
6. Perjalanan penyakit
1. Progresif cepatà toksik metabolik
2. Cepat à vaskular, infeksi
7. Identifikasi faktor psikiatri
1. Stessor
2. Ketidakbiasaan pasien
3. Respon idiosinkrosi terhadap stress

Penatalaksaan koma

Umum :

o   Breath : bebaskan dan bersihkan jalan nafas, posisi lateral dekubitus, terdelenberg. k/p intubasi dan nafas buatan.

o   Blood : infuse ns, k/p dopamine 3 µg/kg atau drp dopamine 50-200 µg/500cc

o   Brain :

·         Bila hipoglikemia: D40 % 50 cc iv atau tiamin 100mg iv

·         Bila keracunan à antidotum, diuretic

·         Bila kejang : diazepam 10 mg iv atau phenitoin 10-18 mg/kgBB iv pelan-pelan minimal 50 mg/menit

·         Bila herniasi otak : Deksametason 10 mg iv furosemid 0,5-1mg/KgBB iv, manitol 20 % 1g/kgBB perdrip

·         Kontusio cerebrià deksmetason, piracetam.

·         Suhu tinggi : piramidon 2cc im dan kompres

·         Bila gelsah : diazepam 10 mg iv atau chlorpromazine 25 mg im

o   Bladder : pasang DC

o   Bowel : pasang NGT

Etiologis :

      Circulation :

ü  Antiedema otak : deksametason, manitol

ü  Menaikkan metabolism otak : mesilate, cdp cholin

ü  Antiplatelet : dipyridamole, pantoxifilin, aspirin.

      Encepalomeningitis :

ü  Purulent : ampicilin, chloramphenicol, cephalosporin.

ü  Seroas/ tbc : triple drug anti tbc

      Metabolisme : obati penyakit primer

      Elektrolit dan endokrin

      Neoplasma : dexametason, manitol, furosemid, operasi

      Trauma kapitis (komusio, kontusio, edh, sdh ):

ü  Contusio/ basis : dexametason, pirecelam/ cdpcholin

ü  Edh/ sdh cito bedah saraf.

      Epilepsi:diazepam 10 mg iv perlahan dilanjutkan pemberian difenihidantoin iv

      Drugs : anti dotum

a.      Koma bihemesferik difus

Koma bihemisferik disebabkan oleh karena metabolisme neuroanal kedua hemisferium terganggu secara difus. Unsur fungsional utama otak adalah neuron yang kehidupannya dipelihara oleh metabolisme oksidatif yang berperan :

1.      Mengatur keseimbangan Na & K di dalam dan di luar sel

2.      Menghasilkan neurotransmitter

3.      Mengolah katabolit-katabolit untuk diresintesis kembali menjadi enzim dan unsur sel

Ketika metabolisme oksidatif tidak dapat memenuhi kebutuhan energi, maka energi tersebut akan diambil langsung dari energi instrinsik neuron yang dapat menyebabkan kematian fungsi nueron apabila dipakai secara terus-menerus. oleh karena itu sebisa mungkin bahan metabolisme oksidatif neuron serebral yang berupa glukosa dan bahan asam harus selalu ada, keadaan apa pun yang menghalang-halangi sampainya nutrisi yang dibawa aliran darah ke otak tersebut makan dapat menghancurkan neuron tersebut.

Kondisi ketika neuron – neuron di kedua hemisfer sudah tak berfungsi inilah yang disebut dengan koma bihemisferik difus.Etiolognya adalah enselopati metabolik primer dan sekunder. Gejala yang timbul selain gangguan kualitas kesadaran antara lain adalah tremor, muscular twitching dan ataksia.

·         Mati batang otak

Definisi

Mati batang otak = kematian otak.

Kematian otak adalah hilangnya semua fungsi otak secara irreversible, termasuk batang otak.

Etiologi

Penyebab umum kematian otak termasuk trauma, perdarahan intrakranial,hipoksia, overdosis obat, tenggelam, tumor otak primer, meningitis, pembunuhandan bunuh diri. Dalam kepustakaan lain, hipoglikemia jangka panjang disebutsebagai penyebab kematian otak.

Patofisiologi

Patofisiologi penting terjadinya kematian otak adalah peningkatan hebat tekanan intrakranial (TIK) yang disebabkan perdarahan atau edema otak. Jika TIK meningkat mendekati tekanan darah arterial, kemudian tekanan perfusiserebral(TPS) mendekati nol, maka perfusi serebral akan terhenti dan kematian otak terjadi.

Tiga tanda utama manifestasi klinis mati batng otak :

1.      Koma dalam

2.      Hilangnya seluruh reflek batang otak

3.      Apnea

Batang otak berfungsi sebagai pengatur respirasi dan stabilitas kardiovaskular serta sebagai pusat penghubung kesadaran. Seseorang untu mendapatkan kesadaran harus ada kontinyuitas neuron antara sistem sarafperiferal dan korteks. Bila batang otak sebagai penghubung keduanya mati, maka kontinyuitas sistem yang diaktifkan oleh retikuler terganggu dan tidak dapat timbul kesadaran .

Pemeriksaan        :

1.      Anamnesis

2.      CT Scan

3.      Tes Klinis à refleks okulosefal

4.      Tes analisis gas darah

Pemeriksaan Klinis

a.       Koma atau tidak ada respon

Dengan pemeriksaan respon nyeri daerah kuku, supraorbita, temporomandibular, penderita tidak ada reaksi.

b.      Tidak ditemukan refleks-refleks batang otak

·         Refleks pupil tidak ada respon cahaya, dilatasi maksimal.

·         Pergerakan bola mata

·         Tidak ada refleks muntah dan batuk

·         Tidak ada respon terhadap rangsangan

c.       Apnea komplit yang dikonfirmasi dengan tes apnea.