DELIRIUM DIINDUKSI ZAT PSIKOAKTIF

Definisi

Delirium adalah suatu sindroma yang terdiri dari gangguan kesadaran dan kognitif dengan awitan akut dan fluktuatif (gejala membaik-memburuk silih berganti).Di mana terdapat gangguan kemampuan memusatkan, mempertahankan dan mengalihkan konsentrasi; serta perubahan kognisi (gg daya ingat, disorientasi, gg berbahasa, judgment) dan persepsi (halusinasi), yang terjadi dalam durasi singkat, beberapa jam - hari - minggu. Kategori:

a. Delirium akibat kondisi medik umum (misalnya infeksi)

b. Delirium terinduksi zat (kokain, opioid, dll)

c. Delirium akibat etiologi ganda (trauma kapitis dan ggn ginjal)

d. Delirium tak tergolongkan (deprivasi tidur)

e. Delirium tak terinci .

Delirium bukanlah suau penyakit melainkan suatu sindrom dengan penyebabmultipel yang terdiri dari berbagai macam pasangan gejala akibat dari suatu penyakit dasar.Sedangkan delirium yang diinduksi oleh alkohol atau zat aditif lainnya adalah deliriumyang diakibatkan karena penggunaan ataupun putus zat alkohol atau zat aditif lainnya

Insidensi

Delirium merupakan sebuah sindrom yang dicetuskan oleh banyak hal. Diantaranyaadalah intoksikasi obat/ racun sebanyak 22-39%, withdrawl alkohol, defisiensi thiamin,ensefalopati metabolik (25%) (Moran dan Dorevicth, 2001).

Etiologi

a.       Penyebab-penyebab delirium yang umumnya reversibel :

ü  Hipoksi.

ü  Hipoglikemi.

ü  Hipertermi.

ü  Delirium antikolinergik .

ü  Sindrom putus zat karena alkohol atau sedatif.

b.       Penyebab lain :

ü  Infeksi

ü  Gangguan metabolik.

ü  Lesi struktural otak.

ü  Pascaoperasi.

ü  Lain-lain : kurang tidur, retensi urin, fecal impaction, perubahan lingkungan.

ü  Intoksikasi:

§  Intoksikasi zat : alkohol, heroin, kanabis, PCP (Phenyciclidin), dan LSD

§  Intoksikasi obat :

-          Antikolinergik (antidepresan trisiklik).

-          Narkotik (meperidin).

-          Hipnotik sedatif (benzodiazepin).

-          Histamin-2 (H-2) blocker (simetidin).

-           Kortikosteroid.

-          Antihipertensi sentral (metildopa dan reserpin).

-          Antiparkinsonisme (levodopa).

ü  Sindrom putus zat : alkohol, opiat, dan benzodiazepin.

c.       Demensia merupakan salah satu faktor risiko yang paling besar. Faktor risiko demensia pada pasien delirium sebesar 25-50%. Adanya demensia meningkatkan risiko delirium sebanyak 2-3 kali

d.      Delirium yang berhubungan dengan operasi:

ü  Preoperatif (demensia, polifarmasi, putus obat, gangguan elektrolit, dan cairan).

ü  Intraoperatif (meperidin, benzodiazepine long-acting, dan anti¬kolinergik seperti atropin).

ü  Pascaoperatif (hipoksia dan hipotensi).

Patofisiologi

Delirium tremens pada akibat lepas zat alkohol dapat terjadi pada individu dengan gizi baik yang mendapat sejumlah besar alkohol kemudian diberhentikan mendadak. Delirim tremens relatif jarang terjadi pada abstinensi alcohol.Asetilkolin sering dihubungkan dengan sindrom delirium. Penyebabnya antaralain gangguan metabolisme oksidatif di otak yang dikaitkan dengan hipoksia danhipoglikemia. Faktor lain yang berperan antara lain meningkatnya sitokin otak pada penyakitakut. Ketiga penyebab tersebut akan mengganggu tranduksi sinyal neurotransmitter serta second messenger system. Pada gilirannya kondisi tadi akan memunculkan gejala-gejalaserebral dan aktivitas psikomotor yang terdapat pada delirium. Alkoholmaupun zat lainnya mampu menghambat sinyal di sistem saraf pusat.Selain itu alkohol jugamenekan kinerja sistem saraf pusat serta meningkatkan aktivitas asam gamma aminobutyric (GABA) dan melemahkan glutamin, sehingga alkohol bias menyebabkan delirium.

Gejala Klinis

a)      Gangguan kesadaran (memusatkan, mempertahankan, mengalihkan perhatian) disebut kesadaran “berkabut”, menurun. Fluktuasi kesadaran (siang tenang, malam gelisah)

b)      Gangguan fungsi kognitif :

§  disorientasi : waktu, tempat, terakhir terganggu thd orang

§  gangguan daya ingat (t.u. recent memories),gg memori/amnesia temporer

§  gangguan berbahasa

§  gangguan persepsi (ilusi atau halusinasi tersering visual)

c)      Gangguan konsentrasi : perhatian mudah teralih

d)     Gg pola tidur bangun : siang tenang, malam gelisah

e)      Gg psikomotor : gelisah/agitasi, atau sub/stupor

f)       Gg perasaan: marah, cemas,atau eforia/gembira berlebihan

g)      Bisa sembuh sempurna, coma atau meninggal

Penegakan Diagnosa

Kriteria diagnostik delirium (DSM-IV):

a)      Gangguan kesadaran (berkurangnya kewaspadaan terhadap lingkungan), berkurangnya kemampuan dalam memfokuskan, mempertahankan, dan mengalihkan perhatian.

b)      Perubahan kognitif (defisit memori, disorientasi, gangguan berbahasa, dan gangguan persepsi) yang terjadi di luar adanya, awal terjadinya atau berkembangnya demensia.

c)      Gangguan terjadi pada jangka waktu singkat (biasanya antara beberapa jam sampai hari) dan cenderung berfluktuasi dalam satu hari.

d)     Penemuan yang spesifik dari riwayat, pemeriksaan fisik atau pemeriksaan laboratorium dapat mengindikasikan penyebab gangguan apakah akibat fisiologik dari kondisi medis umum, intoksikasi zat, penggunaan obat-obat tertentu atau dapat juga timbul oleh lebih dari satu penyebab.

Pemeriksaan Penunjang

Adanya bukti dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan penemuan pemeriksaanlaboratorium yang mengindikasikan bahwa gangguan ini merupakan konsekuensi fisiologis dari kondisi medis umum.Selain itu pemeriksaan penunjangdasar seperti darah perifer lengkap, elektrolit, analisis gas darah, gula darah, ureum, kreatinin,urin lengkap, EKG dan foto thoraks harus dilakukan.

Tata Laksana

 Intervensi Nonfarmakologis

Target utama adalah meminimalkan faktor lingkungan yang menyebabkan delirium, kebingungan, dan kesalahan persep¬si serta mengoptimalkan stimulasi lingkungan.

Intervensi Farmakologis

o   Antipsikotik Tipikal. Haloperidol masih merupakan pilihan utama. Untuk lansia atau delirium hipoaktif dimulai dengan dosis 0,5-1 mg/ 12 jam, sementara untuk usia muda dan keadaan agitasi yang berat serta delirium hiperaktif digunakan do¬sis 10 mg/2 jam IV. Jika dosis awal tidak efektif, maka dapat digandakan 30 menit kemudian selama tidak ditemukan efek samping. Pengaruh terhadap jantung memberikan gambaran interval QT memanjang pada EKG, sehingga pemberian halo¬peridol disertai dengan monitor EKG.

o   Antipsikotik Atipikal. Dosis risperidon untuk orang tua 0,25- 0,5 mg/12 jam, olanzapin 2,5-5 mg malam hari, quetiapin 12,5 mg malam hari (peningkatan dosis bertahap sesuai indikasi). Risperidon dan ziprasidon mempunyai efek interval QT me¬manjang pada EKG. Olanzapin dan quetiapin altematif peng¬ganti haloperidol. Olanzapin berisiko meningkatkan kadar glu¬kosa serum, selain itu olanzapin mempunyai efek antikolinergik potensial yang merupakan kontraindikasi pada delirium. Olan¬zapin dan risperidon tersedia dalam sediaan oral.

o   Benzodiazepin. Pada pasien yang mengalami agitasi dan tidak responsif terhadap monoterapi antipsikotik, dapat di¬gunakan diazepam 5-10 mg IV; dapat diulang sesuai kebu¬tuhan. Benzodiazepin dapat digunakan sebagai monoterapi ,pada gejala putus, alkohol, benzodiazepin, barbiturat, atau delirium pascakejang. Pasien delirium dengqn gejala putus alkohol diberi tiamin 100 mg/hari dan asam folat 1 mg/hari. Pemberian tiamin mendahului pemberian glukosa IV. Ben¬zodiazepin memberikan efek sedasi berlebih, depresi perna¬pasan, ataksia, dan amnesia.

o   Preparat Anestetik. Propofol dapat digunakan pada pasien yang tidak responsif terhadap psikotropik tipikal. Efek sam¬pingnya berupa depresi pernapasan. Propofol bekerja cepat dan waktu paruhnya singkat. Dosis maksimum 75 µg/kg/ menit. Efek samping lain berupa hipertrigliseridemia, bradi¬kardi peningkatan enzim pankreas, dan asam laktat.

Prognosis

Walaupun gejala dan tanda sindrom delirium bersifat akut namun ternyata dilaporkanadanya beberapa kasus dengan gejala dan tanda yang menetap bahkan sampai bulan ke-12.Beberapa penelitian melaporkan hasil pengamatan tentang prognosis sindrom delirium yang berhubungan dengan mortalitas, gangguan kognitif pasca delirium, serta fungsional dan  gejala sisa yang ada. Dari berbagai penelitian yang ada didapatkan pasien-pasien dengansindrom delirium akan mempunya resiko kematian lebih tinggi jika kormobiditas-nya tinggi, penyakitnya lebih berat dan jenis kelamin laki-laki. Episoda delirium juga lebih panjang padakelompok pasien dengan demensia dibanding tanpa demensia.